La prestigiosa revista científica Nature ha publicado este fin de semana un nuevo artículo basado en preguntas y respuestas. Los interpelados han sido expertos científicos como Jeremy Farrar, especialista en enfermedades infecciosas y director de la organización benéfica de investigación Wellcome, en Londres; Gregory Armstrong, subgerente de incidentes para la respuesta COVID-19 en los CDC en Atlanta, Georgia y Maria Van Kerkhove, directora técnica del programa de emergencias de la OMS en Ginebra, Suiza.
¿Cuánto se ha propagado el coronavirus? Se ha confirmado que más de 137,000 personas en 117 países y regiones tienen COVID-19. Y a principios de esta semana, la Organización Mundial de la Salud (OMS) describió el brote como una pandemia. Pero las pruebas no están disponibles para todos, por lo que los números no reflejan con precisión el alcance de la transmisión en las comunidades de todo el mundo.
Basado en conversaciones con tres líderes en salud pública, en la OMS, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Y en una de una de las organizaciones benéficas de investigación más grandes del mundo, Nature explica cómo los funcionarios e investigadores intentan estimar tamaño de los brotes individuales basados en datos incompletos.
¿El coronavirus que causa COVID-19 se ha propagado sin ser detectado en algunas poblaciones?
«Sí, inequívocamente», dice Jeremy Farrar, especialista en enfermedades infecciosas y director de la organización benéfica de investigación Wellcome, en Londres. Una señal reveladora de transmisión encubierta en las comunidades es encontrar algunos casos confirmados pero no relacionados, sin antecedentes recientes de viajes internacionales. Eso significa que estos casos están conectados a través de una red oculta de infecciones. La forma ideal de saber cuántas personas en una comunidad han tenido infecciones por coronavirus, dice Farrar, es recolectar muestras de sangre de personas en cada grupo de edad, en busca de anticuerpos contra el coronavirus, que muestran que alguien ha sido infectado previamente. Los datos de tales estudios de serología, como se los llama, se pueden utilizar para determinar con precisión las tasas de mortalidad y transmisión. Pero tales estudios llevan tiempo. «Necesitamos tomar decisiones políticas y decisiones clínicas ahora», dice Farrar. «No puede decir:»Esperemos un mes hasta que tengamos los datos».»
¿Pueden los científicos estimar el tamaño de un brote sin pruebas generalizadas?
Si. Los expertos dicen que comparan varias líneas de evidencia. Una estimación comienza con el número de muertes en un área. Farrar llama a esto una «estimación aproximada» porque cada una de las variables que los investigadores están utilizando en este momento están sujetas a cambios, lo que introduce incertidumbre en cada paso del cálculo. Sin embargo, es algo así: los datos de China sugieren que transcurren unas tres semanas entre el momento en que una persona se siente enferma y muere por COVID-19. Y si supone una tasa de letalidad de aproximadamente 1%, un cálculo al final sugiere que cada muerte representa aproximadamente 100 casos en la primera semana. En este momento, agrega, se puede esperar que la epidemia se duplique cada semana si esos casos no se identifican y se aíslan, lo que eleva el cálculo a 400 en el momento de la muerte. Debido a que las barras de error en cada una de estas variables son grandes, los epidemiólogos comparan sus cifras con más información.
Por ejemplo, los expertos han recurrido a análisis de genomas de coronavirus. El mejor ejemplo es el de Seattle, Washington, donde el 29 de febrero, Trevor Bedford, biólogo computacional del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson, y sus colegas informaron que el genoma de un virus recolectado de un adolescente cerca de la ciudad se parecía mucho al de uno recogido seis semanas antes, de una mujer no relacionada de unos sesenta años que había regresado a Seattle desde China. La explicación más simple fue que el virus se había propagado de la mujer a otras personas, quienes lo transmitieron a otras personas, llegando finalmente al adolescente. El equipo de Bedford calculó que durante las seis semanas, varios cientos de personas podrían haberse infectado.
Gregory Armstrong, subgerente de incidentes para la respuesta COVID-19 en los CDC en Atlanta, Georgia, dice que Bedford se puso en contacto tan pronto como terminó el análisis. «Le pedí que mirara la probabilidad de alternativas», dice Armstrong. El adolescente no había viajado recientemente internacionalmente, por lo que otra posibilidad era que una segunda persona hubiera venido a Seattle desde la misma región de China que el primer viajero, con la misma tensión. Pero Bedford calculó que tal escenario era menos probable que una sola introducción.
Entonces, ¿cómo adquirió el adolescente la infección sin que los funcionarios de salud noten un gran aumento en los casos? Después de que la mujer y su esposo dieron positivo a mediados o fines de enero, los funcionarios de salud monitorearon a 347 personas con quienes habían entrado en contacto. Una posibilidad, dice Armstrong, es que algunos de estos contactos estaban infectados, pero mostraron pocos, si es que alguno, síntomas de COVID-19. Si no se aislaran, podrían haber propagado el virus en la comunidad. Cuando se le preguntó por qué los CDC no evaluaron inicialmente a más personas en Seattle que se quejaron de fiebre y tos en febrero, Armstrong dijo: «Recursos, con toda honestidad».
A principios de marzo, los laboratorios académicos aumentaron la detección de coronavirus y comenzaron a revelar el alcance del brote. Hasta el 12 de marzo, el departamento de salud del condado de King, que cubre Seattle, había reportado 270 casos, con 27 muertes.
Con tantos casos sin detectar, ¿cómo puede la OMS hacer afirmaciones sobre cuántos países han sufrido una transmisión?
«Tenemos que usar la información que tenemos», dice Maria Van Kerkhove, directora técnica del programa de emergencias de la OMS en Ginebra, Suiza. La mayoría de los datos de la OMS provienen de la vigilancia y la detección de casos, dice, pero la organización también se corresponde con los científicos que realizan análisis del genoma y otros estudios. Comprender el alcance de la transmisión en cada provincia o estado puede ayudar a los formuladores de políticas a adaptar sus respuestas.
Van Kerkhove dice que hay evidencia de que las medidas de contención funcionaron en China, que ha informado de unos 20 nuevos casos por día, durante la semana pasada. (En comparación, Italia confirmó más de 2,000 casos en las últimas 24 horas).
Una señal temprana de que China había comenzado a cambiar el rumbo de su epidemia fue que los casos más recientemente reportados comenzaron a ocurrir entre contactos conocidos y en cuarentena de casos, dice ella. En otras palabras, el virus no se propagaba sin ser detectado, al menos no tan frecuentemente como antes.
«Pero aunque estamos viendo una disminución en los casos en Asia, la gran preocupación ahora es Europa», dice Van Kerkhove. “Sabemos que con una contención más agresiva, los países pueden alcanzar un punto de inflexión. Pero en algunos países empeorará antes de mejorar ”.
Armstrong teme que la situación de Europa pueda presagiar lo que vendrá para Estados Unidos. «Es difícil creer que no veremos ese tipo de propagación aquí», dice. «Espero que no lo hagamos, pero los departamentos de salud, cada uno de ellos, le dirá que esta es la emergencia de salud pública más compleja que hemos enfrentado».
¿Es hora de deshacerse de la idea de contener COVID-19?
Absolutamente no, dicen Farrar, Armstrong y Van Kerkhove. Farrar explica que las estrategias de contención y mitigación se superponen porque las medidas que ayudan a prevenir la propagación de un brote también mitigan sus efectos en las vidas y los hospitales. La medida de contención más básica implica realizar pruebas para identificar a las personas infectadas, encontrar sus contactos y evitar que infecten a otros. La OMS atribuye la reducción del brote de China a la meticulosa identificación de casos y contactos en el país. Las autoridades chinas pusieron en cuarentena los contactos, en sus hogares y en las instalaciones donde fueron monitoreados durante 14 días.
«A veces las personas tienen cientos de contactos, por lo que es un esfuerzo muy intenso», dice Farrar. «Pero es absolutamente crítico hacerlo, porque aunque probablemente no contendrá por completo el brote, le da tiempo para asegurarse de que los hospitales estén listos, para pensar en las consecuencias de cerrar las escuelas».
Las medidas de mitigación de China, como la prohibición de grandes reuniones, también parecen haber retrasado la transmisión. Armstrong utiliza una medición epidemiológica llamada número de reproducción básico, o R0, para describir el número de personas a las que un individuo con COVID-19 podría infectar. «Estamos estimando un R0 de alrededor de dos o tres», dice. «Si podemos más que reducir a la mitad eso con estrategias de mitigación, el brote ya no crecerá».
“En este momento, tenemos que hacer cualquier cosa que nos compre una semana, dos semanas; cualquier cosa que demore tendrá un impacto dramático ”, dice Farrar. «Si Londres, Seattle o París pasan por lo que está pasando el norte de Italia en este momento, será devastador».
Los hospitales en el norte de Italia se están quedando sin camas para pacientes, y alrededor de 250 trabajadores de la salud han sido infectados. Si las tasas actuales de infección continúan, un análisis en The Lancet predice que las unidades de cuidados intensivos en Italia estarán en su capacidad máxima a fines de la próxima semana. «Estuve hablando por teléfono con colegas en cuidados críticos en Italia durante el fin de semana, y es desesperado», dice Farrar. «Cualquier cosa para amortiguar los brotes salvará una enorme cantidad de vidas».
Ghinai, I. et al. Lancet https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30607-3 (2020).
Remuzzi, A. & Remuzzi, G. Lancet https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30627-9 (2020).
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